除鹽池內的水排空后，系統穩壓罐內的氮氣隨回水管道反串到水池內，造成池內人員缺氧窒息。

一、危險介質隔斷問題：

作業前沒有將氮氣系統與水池進行有效隔斷；人員進入水池前，未進行氣體檢測。

二、業主單位監管問題：

業主單位沒有辨識出水池排空后穩壓罐氮氣反串的風險，未組織氮氣源隔斷，未進行危險告知；業主單位現場監管不到位，未指定現場監護人；建設項目投入試運行，沒有納入生產序列進行管理，未進行危險作業審批。

三、方案措施問題：

試生產項目仍按照建筑施工組織，沒有制定相應方案和管控措施；施工單位不清楚除鹽水池存在的安全風險，未配備檢測器材，未開展相關安全教育；應急處置能力不足，不掌握應急救援技能，盲目施救。