某鋼廠煤氣中毒事故警示
事故經過：
2018年2月3日，韶鋼松山股份公司對7#高爐出口插板閥更換，2:40分檢修完畢，準備送煤氣。2:56分，能源環保部2名職工在操作盲板閥送煤氣時，發生煤氣大量泄漏，造成2名操作工和距泄漏閥門3.7米的TRT中控室樓內14人及噴煤站2人共18人中毒，其中8人死亡。
事故分析 直接原因 2名操作工未確認高爐煤氣出口蝶閥關閉狀態且未通知區域人員撤離，違規操作盲板閥，導致煤氣從加緊機構處泄漏，且未佩戴空氣呼吸器進行作業。 信息傳遞與夜間作業 1、信息傳遞不嚴肅、不規范。能源環保部和煉鐵廠對提前送氣沒有有效銜接，高爐提前復風送氣等危險作業指令只通過微信群發通知，沒有確認是否傳遞到崗位和人員，TRT、制粉崗位對距離較近的煤氣作業完全不清楚。 2、事故中的1名操作人員連續工作19小時，疲勞作業。 3、夜間安排煤氣作業，風險增高，易發生安全事故。 違章作業 1、崗位職工作業前未確認蝶閥關閉情況，沒有打開蝶閥與盲板閥之間的放散，違章作業。 2、作業時未佩戴空氣呼吸器； 安全設施設計存在缺陷 事發煤氣管道設計存在缺陷，煤氣閥組距離7號高爐TRT中控樓3.7米 事故應急救援不力 1、公司調度對事故信息報送和傳遞不及時，用時23分鐘才通知韶鋼專業救援隊，應急救援遲緩； 2、煤氣應急處置過程中，人力不足，從事故發生到全部隔離煤氣泄漏源，用時1小時12分鐘。