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杭州某電子股份有限公司8.25窒息事故

事故概況:
    2013年8月25日凌晨2時左右,杭州某電子股份有限公司三期純水站發生一起窒息事故,造成1人死亡,直接經濟損失無法統計。
    (1)2013年8月24日,動力值班室晚班(晚上8時至第二天上午8時)由李某、邱某2名值班巡檢員當班。晚上9時左右,李某離開值班室開始對全廠區內30個動力設備進行2小時一次的例行巡檢抄表,邱某在值班室值守。
    (2)晚上10時40分左右,邱某發現李某還未回來,就出去尋找,去了幾處要巡檢的地點,沒有發現李某。晚上11時左右,邱某擔心李某會發生意外,就把污水站值夜班的向某叫來值班室值守,第2次出去尋找李某,并對巡檢必須經過的地點全部察看了一遍,還是未發現李某。一直等到25日凌晨2時許,李某仍未回到值班室,邱某更加擔心了,就叫向某幫著再去仔細查找。
    (3)當向某巡查到公司三期純水站時,從窗戶外向里看,發現李某倒在門邊,就馬上電話通知邱某。邱某迅速趕到事故現場,發現李某趴在地上,右手墊在胸部下,臉往左側轉,嘴角有白沫,手指發紫,立即撥打120急救電話并叫來保安和車間人員一起對李某進行施救。
    (4)約過了30分鐘,120急救車趕到現場將李某送到下沙東方醫院搶救,凌晨3時30分左右,李某終因傷勢過重搶救無效死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    由于氮封水箱內水位已經低于最低限度,加之未及時對氮封水箱補水,純水貯罐內的氮氣因無水阻力經氮封水箱直接排入室內;事發時三期純水站門、窗因防臺風而緊閉,使得室內空氣中氮含量急劇上升,導致李某進入后嚴重缺氧而窒息。
    (二)間接原因
    1、該電子公司安全生產管理制度不健全,事故隱患排查治理工作不到位。未建立健全液氮安全使用管理制度及氮氣泄漏專項應急預案,氮封水箱內水位降低后未及時補水,對氮氣壓力發生異常波動未引起重視。未認真開展事故排查隱患整治工作,未及時消除氮氣直接排放室內及未安裝通風設施和氧濃度檢測報警裝置而產生的事故隱患。
    2、試運行階段安全生產管理存在缺陷。工程公司技術指導不到位,未對氮封水箱水位管理提出安全要求,也未在操作規范書中注明安全注意事項,純水系統設備試運行長達5個月之久,仍未對設備操作人員進行相關的業務培訓。同時該電子公司未加強氮封水箱水位管理,導致水位大幅下降,氮氣直接排放室內。
    3、工程公司氮封低壓力報警參數設置不合理。氮封壓力僅設置了高壓(35Mbar),低壓(0Mbar)報警,以致于當氮封水箱水位較低,氮氣直接排入室內時,低壓報警裝置仍未啟動。