1992年5月14日14時(shí)20分，高橋石化公司煉油廠機(jī)修一車間維修工段一鉗工，在調(diào)換2^#酮苯裝置6-2氨空冷機(jī)皮帶時(shí)，被突然啟動(dòng)的風(fēng)扇葉片削中頭部死亡。

5月13日，酮苯車間2^#酮苯裝置3臺(tái)氨空冷風(fēng)機(jī)傳動(dòng)皮帶因損壞報(bào)修。由車間開(kāi)具了“拆卸機(jī)泵設(shè)備前切斷電源通知單”（拉電單）交電氣車間，并由電氣車間切斷了3臺(tái)電機(jī)電源。14日13時(shí)20分，3名鉗工到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)換氨空冷風(fēng)機(jī)的皮帶。一鉗工爬進(jìn)6-2風(fēng)筒內(nèi)吊緊馬達(dá)的皮帶時(shí)，2^#酮苯裝置投用空冷風(fēng)機(jī)。操作工在不清楚氨空冷風(fēng)機(jī)是否修復(fù)完、也未到現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況下，叫電工送電。電工在未驗(yàn)證“拉電單”上是否有機(jī)修工簽名的情況下即送了電。14時(shí)20分，操作工啟動(dòng)6-2氨空冷風(fēng)機(jī)，風(fēng)扇葉片削中正在6-2氨空冷風(fēng)機(jī)風(fēng)筒內(nèi)的鉗工頭部。

事故原因  這起事故由于有章不循、聯(lián)系不周、執(zhí)行制度不嚴(yán)所致。在修理氨空冷風(fēng)機(jī)過(guò)程中，主要的三個(gè)環(huán)節(jié)都沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行制度：機(jī)修工在修機(jī)前未向操作上索取“拉電單”；操作工在沒(méi)有核實(shí)清楚氨空冷風(fēng)機(jī)是否修復(fù)的情況下，拿無(wú)機(jī)修工簽名的“拉電單”通知電工送電，并在沒(méi)有認(rèn)真檢查現(xiàn)場(chǎng)的情況下啟動(dòng)氨空冷風(fēng)機(jī)；電工沒(méi)有驗(yàn)證機(jī)修工是否在“拉電單”上簽名即送了電。