1991年11月17日，茂名石化公司煉油廠脫制硫車間氣柜大班火炬崗位操作員接班后獨自去現(xiàn)場，并進行二催化至火炬氣液分離罐容-4脫水檢查。因未配戴防毒面具（崗位上備有MP4型防硫化氫的濾藥罐的防毒面具）被硫化氫脫水排出的瓦斯中含硫化氫濃度高達1400-2000mg/m³薰倒在距脫水點1.5m處，前來尋找的另一名職工發(fā)現(xiàn)后立即進行現(xiàn)場人工呼吸，并送醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事故原因分析：

1．崗位操作員去火炬氣液分高罐容-4脫水檢查，知道是從事有毒物質(zhì)作業(yè)卻不佩戴防毒面具，有章不循違章行為。

2．容-4底脫水管線工藝設(shè)計不合理，排水閥后的1.5m管線上就有三個彎頭常因雜物堵塞拆、裝十分頻繁，甚至拆開后未及時恢復(fù)而長時間就地排放，留下事故隱患。