一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1燒成系統(tǒng)烘窯作業(yè)過程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），原料磨磨頭和磨尾的閥門不能正常關(guān)閉嚴(yán)密，煙氣進(jìn)入到原料粉磨系統(tǒng)，造成原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)和管道內(nèi)積聚了大量煙氣。

1.2孔 XX 未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統(tǒng)選粉機(jī)內(nèi)，吸入煙氣中毒導(dǎo)致事故發(fā)生；

1.3盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，未采取有限空間安全、防護(hù)措施情況下施救。

2 間接原因

2.1安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度。

2.2安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素檢測，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度。

2.3作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在現(xiàn)場設(shè)置有限空間警示標(biāo)志。

2.4隱患排查不到位，未及時(shí)消除原料粉磨系統(tǒng)閥門存在的安全隱患，原料粉磨系統(tǒng)和燒成系統(tǒng)連接管道未采取可靠的隔斷措施。

2.5安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員和應(yīng)急救援人員專項(xiàng)安全培訓(xùn)。

2.6勞動(dòng)防護(hù)用品管理不到位。未根據(jù)配備滿足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴使用。

2.7應(yīng)急管理工作不到位。未組織事故應(yīng)急預(yù)案修訂、備案，并組織演練。