（一）事故概況

　　2002年5月29日17時20分，大同市渾源縣個體（臧某）涂料廠發生一起土鍋爐爆炸事故，造成1人死亡，2人輕傷，直接經濟損失0.15萬元，間接經濟損失5萬元。

　　該廠使用一臺自制小型蒸汽鍋爐發生爆炸。噴出的汽水將正在鍋爐旁作業的業主及其雇工胡某燒傷。爆炸鍋爐飛出24m落地時，砸在正在院內鋸鋼材的1名工人頭上，當即死亡。后鍋爐再次彈起，又飛出7m后落地。安全閥在距原鍋爐安裝地點8m處找到。鍋爐爆炸后，其背后的圍墻被沖擊波推倒，碎物飛出36m遠。左側一房間木制門窗被震壞散落（見圖2-1-40-1）。

　　破裂口起于下腳圈鍋殼與爐膽連接部位（爐門正對面背后，改造部分與原鍋殼對接處左下面根部）焊縫處，爆炸后環向焊縫向前（即向左）沿焊道擴展撕開裂口660mm，薄（厚度為3mm）厚（厚度為4mm）不一的鍋殼兩鋼板之間的縱焊縫從下腳圈到上部封頭全部裂開，下腳圈環焊縫除剩320mm外，其余全部破裂。周長為1980mm的橢圓形鍋殼的上部焊縫（鍋殼與封頭連接處）被炸全部脫離本體；最近處80mm，最遠處超過1100mm。經現場檢查，鍋爐主汽管截止閥在爆炸前已關閉（見圖2-1-40-2）。

　　該鍋爐由王村礦機電科工人晉某于1999年自行設計、制造。1999年夏，晉某將此鍋爐售給吳某。吳某轉賣給臧某后，又出面聯系李某和黃某對該鍋爐進行改造、安裝。李某將鍋殼由圓形改為橢圓形。黃某在鍋殼上開孔，裝上了安全閥、壓力表和水位表。這樣，就將一小熱水爐改成了小蒸汽爐。2001年年底，該鍋爐投入使用，由臧某本人自行操作（無證）。蓋鍋爐沒有經過檢驗，也沒有辦理過注冊登記手續。

　　（二）事故原因分析

　　1．嚴重違反有關規定，在沒有任何安監機構批準的情況先，擅自設計、制造、改造、安裝、使用自制鍋爐，是造成這起事故的主要原因。

　　2．先天性缺陷是造成這起事故的直接原因，主要有：

　　（1）結構不合理，下腳圈（為L形）采用角焊結構，且在鍋殼與爐膽之間用1根10mm粗的圓鋼和兩塊4mm厚的鋼條作填充物，填充物放好后從下部外表向上敷焊。堆積焊肉最厚達3mm，后在改造中，為了增加水容量，將圓柱形鍋殼改為橢圓形（爐膽未動），即在爐門對面背后切去長1080mm、寬490mm的一塊鍋殼，在切口處左右兩邊分別鑲嵌了兩塊長1080mm、寬250mm、厚3mm的薄鋼板，之后將切下來的原鍋殼（厚4mm）加上去予以施焊，在4條縱焊縫中，有兩條屬于搭接，搭接寬11mm，只焊接3mm，其余8mm未焊。