???????一、事故概況
??????? 2月14日晚上22點30分，鐵路車間按作業計劃第2號共14勾，計劃第9勾4+9，熟料線－9。包裝車間熟料放料工操縱2JDM-20B調度絞車進行對位裝車作業。15日5時20分裝車完畢后，另一崗位工于5時57分對車組進行防溜。但他只將鐵鞋放在線路上，就通知放料工操縱設備脫鉤，由于車鉤無法解開，6：40分左右崗位工指揮放料工操縱調度絞車進行壓鉤，后提升車鉤，造成壓鉤時將已防溜鐵鞋打落軌面，造成車輛溜逸。待人員趕到現場后發現車已經溜往牽出線，沖出斷頭，最西頭一車輛（4627779）傾翻并侵入皖贛鐵路線限界，第二輛車（1450205）一組臺車掉道。事故發生后我廠立即報告萬年車站，并派人在事故發生地兩端300米外做好防護。我廠廠領導班子立即趕至現場，組織相關部門的近百名人員清理車皮物料，搬運救援物資，調運數十套氧氣乙炔等救援器具，在救援列車到來前做好了前期準備工作，為救援節約了時間。同時組織自己的力量，起復了第二輛車（1450205）。期間，我廠立即成立事故調查組，查清事故原因，分清事故責任，提出防范措施，并組織包裝車間、鐵路車間全體員工召開安全生產緊急會議，吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作。
??????? 二、原因分析
??????? 1、防溜措施不到位，鐵鞋放置不規范，未采取手制動措施，是造成這起事故的直接原因。
??????? 2、作業指導書不完善，作業員工培訓不規范。
??????? 3、車間對安全生產重視程度不夠。
??????? 三、事故責任及處理
??????? 1、崗位工防溜措施不到位，鐵鞋放置不規范，未采取手制動措施，是造成這起事故的直接原因，負主要責任。
??????? 2、包裝車間領導對職工崗位操作技能培訓不規范，對安全生產重視不夠，負管理責任。
??????? 3、分管生產副廠長對這起事故負領導責任。
??????? 四、采取措施
??????? 1、修訂熟料裝車作業程序，完善裝車時車輛防溜措施（增加鐵鞋數量，按要求擰手閘）。
??????? 2、廠部對熟料裝車作業人員進行安全作業培訓，強化安全生產意識。
??????? 3、廠部組織人員對全廠各鐵路裝卸作業、調車作業、線路維護等各環節進行一次徹底安全隱患排查和整改。
??????? 4、重新對所有鐵路作業人員進行一次安全作業培訓。
??????? 5、為確保裝車安全，今后每次裝車不得超過5輛。
??????? 6、進一步完善管理制度，加強對鐵路作業的監督管理，確保作業人員作業標準化，杜絕類似事故的發生。
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