一、事故概況
　　　2010年8月11日哈爾濱工務機械段011103＃軌道車在博克圖站調車作業，由工九(停留)線牽出軌道平車3輛轉線，越過117#道岔后，司機采取制動準備停車，由于總風缸風壓不足，且未連結軌道車與平車之間制動軟管，車組制動失效，擠過28#道岔，越過32#道岔進入18道(安全線)沖上土擋，造成軌道車1軸1、2位脫線。
　　　二、事故原因及教訓
　　　1、軌道車司機及單位指派的調車人員嚴重違章操作。司機在軌道車總風缸風壓不足的情況下，未作制動試驗，盲目動車，調車人員未按作業標準聯接風管，致使連掛車輛失去制動力，司機在動車前，未開啟軌道車運行監控裝置，失去了設備控制作用。
　　　2、調車管理失控。施工主體單位大修三車間沒有組織對本單位調車人員有針對性地進行作業場所股道、坡度等有關知識培訓，軌道車司機、調車人員對博克圖站要進行調車作業的線路有6.9‰的大坡道不掌握，調車負責人作為調車的指揮者沒有執行調車作業標準，沒有落實安全措施。
　　　3、施工管理職責缺位。工務機械段軌道車由綜合機修車間管理， 施工主體大修三車間使用，而施工主體車間卻未把軌道車納入本車間。管理范疇，對軌道車管理職責界定不夠清晰。