【事故經過】
12月22日19時35分左右，汽機運行人員余XX（零米值班）在恢復#3機#1給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧給水值班員雷XX在沒有與零米值班員取得聯系的情況下，習慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導致出口電動門手輪高速旋轉，打傷操作人員余XX的左手腕部，醫院鑒定為開放性骨折。
【事故原因】
1.除氧給水值班員雷XX操作前不進行聯系，也不核實電動門的狀態，憑印象，習慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。
2.當班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人擅作主張即用電動操作，當班司機不過問也未實行操作監護。
3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關檢修情況和更改內容，而值班員既不進行認真記錄，也未向當班司機、班長匯報。
【暴露的問題】
1.值班人員責任心差，思想麻痹大意，操作程序混亂，工作聯系制度形同虛設，習慣性違章嚴重。
2.缺陷管理混亂，司機、班長均無給泵缺陷記錄，檢修后也未補填缺陷單或在缺陷記錄本上進行登記。
3.檢修人員工作一相情愿，不辦理工作票即在重要輔機上工作，也未按規程規定：無票搶修，也應按工作許可程序進行工作許可。
【防范措施】
1.進一步強化職工安全生產思想意識，強化責任心教育。
2.加強反違章的監督檢查，即時糾正違章行為，嚴格執行操作聯系、監護制度，嚴格操作下令、復誦命令制度。
3.搶修工作，也應按缺陷管理制度進行填單、登記；工作前認真履行工作許可手續，完善安全措施。