1.事故概況
2015年4月19日，蘭州局蘭新線11056次貨物列車運行至岌嶺-玉石區(qū)間K375+815處，機后37位P64K-3405575安裝的120型控制閥的緊急閥上蓋脫落丟失漏風，引起列車發(fā)生緊急制動停車。構(gòu)成鐵路交通一般C12事故。
2.事故原因
南車貴陽車輛有限公司施修的P64K3405575號車120閥檢修質(zhì)量不高，緊急閥上蓋安裝面2個雙頭螺柱孔有效絲扣不足，運行過程中緊急閥上蓋脫離組裝面。
3.事故責任
南車貴陽車輛有限公司負全部責任。
4.事故教訓
（1）技術(shù)管理不到位。貴陽車輛公司《120貨車空氣控制閥檢修作業(yè)指導書》對閥體螺柱的檢修要求不具體，實際操作性不強，造成工作者在檢修作業(yè)過程對螺栓孔、螺桿螺紋損傷情況無法有效發(fā)現(xiàn)。120閥螺栓組裝有六種緊固力矩標準，但120閥組裝工位現(xiàn)場配置力矩扳手為4把。研磨滑閥、滑閥座等采用人工研磨，未使用自動研磨機研磨，閥件檢修質(zhì)量不高。
（2）質(zhì)量管理不到位。貴陽車輛公司未執(zhí)行公司《質(zhì)量管理體系》“控制程序手冊”中“質(zhì)保部檢查員在車間自檢的基礎(chǔ)上進行工序檢驗和成品檢驗”規(guī)定。質(zhì)檢員只注重試驗結(jié)果，不重視工序質(zhì)量，缺少對工作者檢修作業(yè)過程的檢查監(jiān)控。
（4）監(jiān)造項目部監(jiān)督不到位。對產(chǎn)品過程監(jiān)督檢查不認真，對設(shè)備性能監(jiān)督檢查不到位。
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