一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1作業人員違章作業，進入水泥庫內清庫作業沒有使用安全引繩、佩戴安全帶。

1.2作業人員在庫內清理作業時，未按要求從上往下逐步清理庫壁懸掛物料、庫內清料沒有防止人員塌陷安全防護措施。

2間接原因

水泥庫北面內壁局部突然發生積料滑落，物料進入減壓錐內，導致作業人員后退躲避墜落排料口，是事故發生的誘因。

2.1相關方XX公司未針對2#水泥庫的清庫作業流程實際有針對性的風險識別，安全技術措施存在缺陷，未針對人員墜落排料口風險采取相應安全防護措施。

2.2相關方沒有嚴格執行清庫作業前安全培訓和安全交底工作要求，現場安全監護不到位，沒有督促入庫作業人員落實安全措施。

2.3相關方清庫應急措施落實不到位，作業人員未設置安全引繩，庫底出料口料斗積料未排清，排料口未全部打開，應急通道不暢，應急準備不充分。

2.4對相關方管理不到位。未按要求對相關方進行入場前安全培訓和施工方案審核，未發現施工方案與不符合清庫作業安全規程；對外包方作業現場安全監管不到位，沒有及時發現不規范的操作行為并加以制止。

2.5公司在管理存在的不足:

2.5.1公司清庫領導小組對施工方案把關不嚴，發現方案存在與公司操作規程不符的現象。

2.5.2公司對相關方現場作業安全監管不到位，沒有進行清庫排班，明確具體監管人員，在相關方入庫作業時沒有人在現場監管，督促相關方落實安全措施。