一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

作業人員在清庫過程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時進行清理作業，且庫內清理與庫外放料工作同步進行;庫內上部水泥結塊因受震動引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業人員掩埋。

2間接原因

2.1施工主體不具備清庫作業資質，違法承攬經營范圍外的業務。

2.2清庫作業未辦理有限空間危險作業許可。

2.3清庫作業人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩;進庫清理人員未系安全帶，作業人員違反操作規程。

2.4違反規定在夜間組織清庫作業;作業時庫頂未設置監護人員，導致事故發現和事故初期撲救不及時。

2.5未按規定建立安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規程;清庫作業未制定專項應急預案;未落實安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作;未落實清庫作業方案的安全措施，未對作業人員進行清庫作業和有限空間作業安全教育培訓。

2.6安全管理制度制定不到位。《危險作業管理制度》中，對清庫作業沒有按照規程要求成立清庫領導小組，未制定清庫應急預案。

2.7安全生產教育培訓流于形式。依據雙方簽訂的清庫作業安全管理協議，安全管理部門應對外包作業人員進行安全教育培訓簽到記錄出現代簽。

2.8有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項應急預案，未制定有限空間作業防坍塌安全防范措施。