（一）事故概況
　　　　2008年4月28日4時38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運行至濟南鐵路局管內膠濟下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。4時41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運行至膠濟上行線K290＋850處，與侵入限界的T195次第15、16位間發生沖突，造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌。事故造成嚴重人員傷亡，中斷膠濟線上下行線行車21小時22分。構成鐵路交通特別重大事故。
　　　（二）事故原因
　　　1.濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅。濟南局《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，即154號文件，23日印發，距實施時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。文件發布后在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日又發布了4158號調度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村—周村東間便線限速的4240號調度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導致各相關單位在沒有收到154號文件的情況下根據4158號命令，盲目修改了運器數據，取消了限速條件。
　　　2.濟南局列車調度員在接到2245次司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，濟南局于4月28日4：02補發了4444號調度命令：K293+780-K290+784處限速80km/h，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。
　　　3.王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。
　　　　4.北京局在沒有接到154號文件、也未確認限速條件的情況下，就盲目修改運器芯片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。
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